Избор лекара и снимање телефоном
, 7 (812) 409-93-64 7 (499) 519-32-81 , 7 (812) 409-93-64

Ектопична трудноћа: симптоми и лечење

Ектополошка трудноћа - главни симптоми:

Ектополошка трудноћа подразумева патологију током трудноће, у којој се оплођено јаје приписује подручјима изван материце, гдје се нормално јавља. Ектопична трудноћа, чији се симптоми манифестују као у уобичајеном току трудноће, је услов у којем се хитно мора пружити медицинска нега пацијенту због хитности ризика смрти од компликација повезаних са овом патологијом.

Општи опис

Нормална трудноћа је оплођена спермом јајне ћелије, која се јавља у јајовитој туби, након чега посланик зигота (тј. Диплоидна ћелија, укључујући двоструки кромосомски сет и формиран, у току спајања сјемена и јајета) се шаље у матерничку шупљину. У материци се одвија даљи развој, у његовим условима то постаје могуће, нарочито због чињенице да постоји довољно простора за ово. Али, ако се ради о ектополошкој трудноћи, зиготе не пада у утеринску шупљину, или на њену везу са цевчицом, или га потискује одатле, због чега се креће у супротном правцу. Као резултат, долази до њеног везивања на јајник, или повезаности са перитонеалним регионом.

Имајући у виду чињеницу да у било ком од ових окружења, изузев материце, не постоје услови за накнадни развој ембриона, онда се може рећи да је трудноћа погубљена. У овом случају, хорионске виле (виле које у потпуности окружују овну) клијају у ткивима органа који нису прилагођени овоме, што узрокује њихову оштећење и касније крварење (то се јавља у абдоминалној шупљини).

Ектополошка трудноћа је патологија која је дијагностикована у 2% укупног броја трудноћа. У складу са чињеницом, где се специфично концентрише ектопична трудноћа, утврђују се његове сорте као што су трудноћа трудноће, абдоминална или јајовска трудноћа, као и трудноћа која се јавља у подручју рудиментарног рога материце. Трудноћа у рудиментарном рогу материце је изузетно ретка, али у тубуларној трудноћи се дијагностикује у већини случајева - она ​​чини око 98% ектопичне трудноће. Такође је дозвољена таква варијанта ектопичне трудноће као хетеротопска трудноћа, у којој постоје две феталне јајне ћелије, од којих је једна локализована у материци, а друга - изван ње.

Ако се задржимо на статистичким подацима о патологији коју разматрамо, онда се може запазити да је у оквиру последње деценије учесталост њеног појаве порасла два, па чак и три пута. Према земљама које су позициониране као индустријализоване, на пример, могуће је утврдити релевантност ове појаве за 1000 трудноћа за 12-14 њих. Ако се ова патологија не дијагностицира благовремено, онда то неће довести до стања "акутног стомака", већ може бити и фатална.

Већ је забележена тубуларна ектопична трудноћа, ако је узмемо у више детаља, у око 60-95% случајева концентрише се у ампуларни део јајоводне тубуле, око 15% у истим одељењу, а 1-3% у интерстицијалном одељењу (или у интрамуралном одељењу). Трудноћа јајника представља око 0,4% случајева ектопичне трудноће, трудноћа која се јавља у окружењу грлића материце - 0,01% случајева.

Женски репродуктивни систем

Узроци патологије

У око 30-50% случајева не могу се утврдити узроци који су изазвали ектополошку трудноћу. У међувремену, постоје неки фактори ризика који могу довести до сличног исхода, Сербтко изгледају овако:

  • операција пре трудноће у абдоминалној шупљини;
  • контрацептивне особине (нарочито хормонски ефекти);
  • туморска патологија материце и додаци;
  • хормонални недостатак, хормонски неуспех;
  • поремећај транспортне функције, релевантан за јајоводне цеви;
  • одређени облици абнормалности који утичу на гениталије;
  • особине животног стила (лоше навике, зависности, преоптерећења различитих врста).

Главни узрок ектопичне трудноће се сматра спорим напредовањем кроз јајовитску тубу јајне ћелије или јајета, као и повећан степен трофобластне активности (спољни слој ћелија ембриона у оквиру једне од развојних стадија, тачније бластоцисте).

Поремећај нормалног процеса миграције јајета током токове јајовода може бити узрокован запаљенским процесима који су релевантни за подручје додира, као и претходне операције преноса обављене у окружењу органа абдоминалне шупљине, поготово ако се ради о операцијама тубала. У последњем случају, резултати хируршке интервенције су карактеристичне структурне структуре (које су вероватно познате читаоцу као адхезије), као и функционалне промене које ометају функцију јајоводних тубуса због промена њихове контрактилне способности.

Поред тога, ектопична трудноћа се често дијагностикује код пацијената који су прошли ранију ИВФ процедуру (ин витро ђубрење), због чега се може претпоставити колико су важни хормонски поремећаји када се узимају у обзир узроци развоја ектопичне трудноће. Уз увођење лекова који се заснивају на прогестерону, он има успоравајући ефекат на перистализу јајоводних тубуса, што узрокује накнадну предиспозицију јајне ћелије до имплантације док не улази у матерничку шупљину. Сљедећи фактори се узимају у обзир као фактори који доводе до оштећења перистализације тубуса: интраутериних контрацептива, стварних обољења ендокриног система (надбубрежних жлезда, штитасте жлезде), продужене лактације, ендометриозе .

Генитални инфантилизам је такође један од главних разлога против којих се развија ектопична трудноћа. Генитални инфантилизам подразумева, нарочито, такву особину јајоводних туби као њихов издужење и тортуозитет у комбинацији са претходно наведеним предиспозитивним фактором у облику одложеног перисталиса.

Ектополошка трудноћа, која под својом дефиницијом сумира и ектопична трудноћа и трудноћу у материци, али наставља под условима атипичне имплантације јајника, посебно се често развија у односу на позадину тумора и туморских формација концентрованих у карличном подручју. У овом случају говоримо о таквим патологијама као цистама јајника , фиброидима материце , туморима јајника и тако даље. На њиховој позадини, јајоводне цеви су стиснуте, што узрокује ризик од ектопичне трудноће. У пракси су забележени такви случајеви у којима се женске гамете (сексуалне ћелије) шаљу из јајника у јајовитску тубу са супротне стране, због чега она мора да путује на већу дистанцу, докази о овом процесу су појаве жутог тела у јајници са стране која је супротно током тубалне трудноће.

Уз увођење хорионских вила у јајовитску тубу, која је праћена производњом протеолитичких ензима, узрокује се његово накнадно таљење, постепено постаје тање, а затим уништено, што је праћено отварањем крвних судова (тј. Њихових зидова). Због развоја и постепеног раста цијеви јајне ћелије, тубуларна трудноћа услед прогресије се углавном спонтано прекида у периоду од 6-8 недеља. Тако се јавља тубални абортус, у оквиру кога постаје релевантан процес одвајања од зида цијеви јајне ћелије. Пукотина цеви се дешава нешто ређе.

Цев руптуре у ектопијској трудноћи

Још ријетнији исход током тубуларне ектопичне трудноће је смрт ембриона и његова накнадна ресорпција (ресорпција), ово је праћено каснијом формирањем хидросалпинка или хематосалпинк-а. Ако говоримо о пуном верзији трубачког абортуса, пратећи, у потпуности, пуним ослобађањем јајне ћелије у абдоминалној шупљини, онда се у овом случају обично подвргава каснијој смрти, након чега се калцификује и потом мумификује у овом окружењу.

Што се тиче абдоминалне или јајничке трудноће, њене варијанте се развијају након ђубрења јајета, након његовог отпуштања из јајника. У међувремену, углавном су обе ове варијанте ектопичне трудноће упоређене са секундарним процесом имплантације одрживог ембриона који је погодио површину оментума, јетре или карцином перитонеума због тубалног абортуса.

Цервикална трудноћа праћена је примарном имплантацијом јајне ћелије у средину цервикалног канала, или након изласка из материце заједно са хорионским вилама.

На ивици случајева се виде случајеви описани у пракси, у којима се излегла ектопична трудноћа (у овом случају, по правилу, била је абдоминална), након чега је фетус извучен методом целиаког одсека. Постављање постељице у овом случају се десило или у јетри или у омментуму, и, како читалац може да разуме, сама трудноћа у таквим случајевима може бити дозвољена упркос условима њеног курса.

"Акутни абдомен" се развија услед спонтаног абортуса тубалне трудноће, која се јавља слично тубалном абортусу, а такође, као што је раније назначено, због руптуре цијеви.

Врсте ектопичне трудноће

Прекинуто Ектополошка Трудноћа

Тубална трудноћа може бити прогресивна или прекинута. За почетак ћемо се фокусирати на последњу опцију, односно прекинуту ектополошку трудноћу, која заузврат може да се одвија као абортус у туби или као цевчица за руптуре.

Ектополошка трудноћа као трубични абортус

Развој клиничке слике тубалног абортуса јавља се на дугорочан начин, утврђује се вероватним и сумњивим знацима, обично показујући трудноћу. Дакле, такве манифестације као мучнина и повраћање, слабост и поспаност, измењено стање укуса и мирисних сензација сматрају се сумњивим знацима. Што се тиче вјероватних знакова трудноће, подразумијева се да укључују такве манифестације као одложена менструација и промјењено стање млечних жлезда (посебно њихова анксиозност). Ове две групе симптома комбинују се паралелно са симптомима који указују на абортус.

Кашњење менструације (примећено углавном у периоду од 2-3 недеље) може бити праћено појавом код пацијената притужби на доњи бол у трбуху, ови болови су грчеви у природи. Осим тога, примећује се и ширење таквог бола на ректум, из гениталног тракта су тамне мрље, оскудне у запремини. Ова испуштања су проузрокована слузокожицом материце која је прошла промене, а која се десила на позадини абортуса. У неким случајевима, одређена кашњења менструације не примећује жена, док су дани менструације праћени појавом слабих крварења. Што се тиче болова који се појављују, објашњавају их чињеница да постоји интензивна контракција јајоводне тубуле, на чијој позадини се, одједном, од ње или делимично или потпуно одваја јаја. Крв у овом случају истиче у абдоминалној шупљини из јајоводне тубуле.

Са малим губицима у унутрашњости абдомена, стање пацијената остаје скоро непромењено, а ако постоји бол, онда постоји небитна и болна природа манифестације. Штавише, у неким случајевима, симптоми се манифестују толико лоше да је прилично тешко дијагностиковати патологију само на основу њих.

Слика патологије се мења ако 500 или више милилитара крви улази у абдоминалну шупљину. Ово је праћено појавом бола израженог у карактеру сопствене манифестације, која се простире на подручје десног хипохондрија, на десну страну клавикла и на интерсакуларну регију. Као додатни симптом, могућа је вртоглавица, слабост, повраћање и несвестица.

Најтачнија дијагностичка метода за одређени случај патолошке трудноће је лапароскопија, која одређује могућност вршења визуелне процјене општег стања релевантног за карличне органе, укључујући и могућност процјене стања јајоводних туби.

Ектопична трудноћа руптуре цеви

Већина овакве трудноће се развија у периоду од 6-10 недеља трудноће. Манифестације симптома су прилично интензивне у природи интензитета, разлог за то је акутни облик интраабдоминалног крварења, на чијем позадини нема тешкоћа у дијагностици стања болесника.

Уз релативно просперитетно опште стање, бол се јавља у доњем делу стомака, углавном са стране цеви на коју се трудноћа директно односи. Таква болест је склона ширењу десне клавикулума, у ректум, у неким случајевима, лабавих столица, појављују се лажне наговештаје за дефекат (такође дефинисано као тенесмус).

Поред тога, постоји изненадна слабост, након чега следи губитак свести, а ако је губитак крви значајан, пацијентима се развија хеморагични шок. Стање пацијената карактерише њихова укупна летаргија и апатија, кожа је бледа, појављује се блед и иза слузокоже, појављује се кратак задах и хладан зној. Притисак се смањује, пулс се убрзава, абдоминална дистанција и изражена напетост на доњим деловима, сондирање подручја одређује оштар бол, као и симптоме који указују на опћу надраженост перитонеума. Када тапнете на косим пределима стомака, звук је пригушен, који има одређени значај у дијагностици, граница муфтања се помера у складу са промјеном положаја окупираног тијела. У процесу гинеколошких истраживања примећује се цијаноза вагиналне слузокоже, док се исцрпљивање крви из цервикалног канала често не појављује.

Додатна (бимануална) студија открива прекомерну покретљивост омекшане увећане материце (која је дефинисана као симптом "плутајуће материце"), док се дислокације грлића прате боловима, а бол се јавља у изразитој варијанти манифестације из постериорног вагинског свода. На основу јасноће слике о патолошком стању које се разматра, додатне мере истраживања за дијагнозу патологије трудноће у овом случају нису потребне.

Прогресивна ектопична трудноћа

Спречавање развоја тубуларног абортуса или руптуре цијеви у највећој мјери се заснива на примјени принципа правовремене дијагнозе, као и терапије усмјерене на рјешавање прогресивне трудноће. Овај услов не прати клиника релевантна за "акутни абдомен". У основи, прогресивна трудноћа је ектопична рана трудноћа, која се одвија на исти начин као и нормална трудноћа. Другим речима, симптоми ектопичне трудноће одговарају трудноћи у материци, симптоми слични једни од других, ми ћемо истакнути у наставку.

Пре свега, примећујемо да су овде релевантни и вјеројатни и сумњиви знаци трудноће, ми смо их сматрали горе, ово је укрштање млечних жлезда, измењено стање мириса, одложена менструација итд.

Дворучни метод вагиналног абдомена истраживања, у међувремену, омогућава вам да одредите неусклађеност између гестационог узраста и величине материце; Материца у раном периоду трудноће је благо повећана, због чега није могуће утврдити његово стање.

Што се тиче карактеристика дијагнозе, посебно са прогресивном тубалном трудноћом, важна улога се даје ултразвучном, лапароскопском и крвном тесту ради идентификације нивоа ЦГ.

Лапароскопия при внематочной беременности

Тест при внематочной беременности

Закономерным интересом со стороны женщин, интересующихся вопросами, касающимися внематочной беременности, пользуется вопрос о том, показывает ли тест внематочную беременность. Ответ на этот вопрос не только положительный, но и несколько тупиковый.

Дело в том, что при внематочной беременности тест, конечно, может показать ее так, как на тестах она обычно отображается, но в этом и вся суть, ведь делает он это точно также как и если бы речь шла об обычной беременности. Кроме того, тесты на определение беременности разрабатываются так, что за их счет есть возможность определить беременность на раннем сроке, однако если развитие плода происходит вне матки, то эффект от процедуры их проведения может быть отрицательным по части выявления беременности вне зависимости от срока и общей картины патологии. То есть, используя тест, женщина может не увидеть на нем результата (дополнительной полоски), указывающей на беременность. Поэтому важно учитывать, что при наличии симптомов и при отсутствии положительного результата теста на беременность, нельзя однозначно говорить о том, что ее нет, как, собственно, и о том, что она есть.

Учитывая это, разница может быть определена только, как минимум, за счет проведения УЗИ. УЗИ же в случае с внематочной беременности, но при положительном тесте и симптоматике, свойственной беременности, обнаружит не что иное, как отсутствие плодного яйца в матке. Уже на основании этого могут быть произведены дополнительные манипуляции по части диагностирования актуального состояния пациентки, за счет чего патология может быть выявлена на ранних сроках ее течения.

Внематочная беременность определяется со второй недели предполагаемой беременности, что допускается за счет введения во влагалище датчика УЗИ. Вслед за этим назначается лапароскопия (наиболее достоверный и информативный метод) или ХГЧ – при внематочной беременности этот гормональный анализ крови при высоком уровне концентрации гормонов и при отсутствии плодного яйца при проведении УЗИ, соответственно, позволяет диагностировать рассматриваемую нами патологию.

Дијагностика

При рассмотрении основных методов, применяемых в диагностировании внематочной беременности, становится понятно, как они действуют и в чем заключается принцип выявления патологического течения беременности. Самодиагностика же в данном случае – весьма волнительный для женщины вопрос при условии возможного наступления беременности как таковой и в частности при появлении примерной симптоматики, дающей повод предполагать ее актуальность. Учитывая это, закономерным является вопрос относительно выявления возможной патологии беременности до похода к врачу, чьи диагностические методы помогают в дальнейшем достоверно определить, «что к чему».

Конечно, поставить себе диагноз самостоятельно в данной ситуации может быть довольно трудно, но учитывая определенные моменты, сопутствующие предполагаемой беременности, можно предположить неладное. В принципе, ничего нового мы для вас не определим в данном пункте, а лишь подчеркнем те симптомы внематочной беременности, на которые в обязательном порядке следует обратить внимание и принять соответствующие меры.

Так, в соответствии с заявленным сходством симптоматики внематочной беременности с симптоматикой нормально развивающейся беременности, у женщины все также будет отмечаться задержка менструации. Между тем, периодически, вне рамок цикла, при внематочной беременности появляются кровянистые выделения из половых путей. Этот симптом может указывать не только на то, что для женщины актуальна интересующая нас патология беременности, но и на то, что беременность прекратилась как таковая.

Первые признаки внематочной беременности в некоторых случаях могут отличаться от тех признаков, которые сопутствуют течению нормальной беременности. Так, например, при патологии беременности допускается возможность появления менструации, сопровождающейся скудностью выделений, что отличает их от обычного объема выделений в этот период. Также может появиться уже отмеченная болезненность в области низа живота. Комбинация этих двух признаков, пусть даже в незначительной, на первый взгляд, картине их проявления, требует немедленного обращения к врачу. В случае подозрения на внематочную беременность, последующее наблюдение производится в условиях стационара. Важно отметить, что отказываться от этого условия не стоит, ведь именно здесь можно определить, где имплантировался зародыш, а также своевременно принять меры на месте по щадящему прерыванию патологической беременности.

Третман

Лечение внематочной беременности не так давно было возможным лишь посредством радикального оперативного вмешательства, подразумевающего под собой необходимость в удалении той маточной трубы, в которой закрепилась оплодотворенная яйцеклетка и стала развиваться беременность. В этом случае в обязательном порядке вскрывалась брюшная полость (лапаротомия) для последующих манипуляций в данном направлении.

Сейчас же, за счет стремительного развития медицины, лапароскопия сводится к более щадящему оперативному вмешательству. На основании применяемого в его рамках воздействия, доступ к внутренним органам, требующим в данном случае вмешательства, обеспечивается через находящиеся в брюшной стенке точки. В соответствии с возможным в таком варианте вмешательстве, лапароскопия позволяет удалить маточную трубу или плодное яйцо, но таким образом, что эта процедура не обусловит последующее повреждение маточных труб. Соответственно, будет сохранена их целостность, что определяет куда более положительные прогнозы для дальнейших шансов на зачатие и нормальную беременность. При выявлении внематочной беременности на ранних сроках можно исключить необходимость оперативного вмешательства, ограничиваясь курсом химиотерапии. При ее применении развитие плодного яйца прекращается, впоследствии оно попросту рассасывается.

Беременность после внематочной беременности

После того как было произведено соответствующее освобождение от патологической беременности следует мониторинг в сочетании с так называемой «выжидательной тактикой». В ситуации, с повреждением или с удалением только одной из труб, определяются достаточно высокие шансы на наступление в дальнейшем беременности. Между тем, снижение шансов достигается за счет не устраненной причины, спровоцировавшей изначально патологию (например, воспаление или инфекционный процесс), потому в обязательном порядке следует заняться ее устранением. При одной здоровой маточной трубе вполне допускается возможность наступления беременности и вынашивания ребенка. Шесть женщин из десяти уже через 18 месяцев беременеют повторно.

В целом же, если останавливаться на том, сколько ждать наступления подходящего времени для повторной беременности после внематочной, можно определить минимальный срок в три месяца для такой попытки. Если результатом особенностей течения патологической беременности стало серьезное хирургическое вмешательство, то тактика выжидания увеличивается до 6 месяцев. Использование в лечении метотрексата требует выдержки во времени в рамках трех циклов для следующей беременности – именно тогда данный препарат полностью выводится из организма.

Что касается шансов на повторение сценария, обуславливающего внематочную беременность, то после предшествующего ее перенесения они практически аналогичны шансам первичного развития данной патологии. Прогноз по внематочной беременности и по ее последствиям в частности имеет достаточно размытый характер, здесь все зависит от особенностей организма каждой конкретной пациентки, а также от сопутствующих течению патологии обстоятельств.

При повторной беременности следует как можно раньше посетить врача, который, в свою очередь, направит на УЗИ для того чтобы убедиться в том, что на этот раз развитие эмбриона происходит должным образом. Вне зависимости от обстоятельств и интенсивности проявлений, следует помнить, что внематочная беременность может не только обусловить ряд различных проблем, связанных с репродуктивной системой (бесплодие и пр.) и со здоровьем в целом, но и определить существенный риск наступления летального исхода на почве развития соответствующих осложнений. Разрыв маточной трубы с сопутствующим кровотечением требует обязательной госпитализации.

При появлении признаков внематочной беременности необходимо обратиться к лечащему гинекологу.

Поделите овај чланак:

Если Вы считаете, что у вас Внематочная беременность и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач гинеколог .

Такође предлажемо да користите нашу онлине услугу дијагностике болести , која бира могуће болести засноване на уложеним симптомима.


Болести са сличним симптомима:
Поликистоз яичников (совпадающих симптомов: 3 из 6)

Полицистичка болест јајника је хормонска болест која се јавља када овулација није у женском тијелу. Полицистички јајници, чији се симптоми манифестују у значајном порасту у њима и низу других специфичних манифестација, доводи до формирања на површини јајника бројних цистака у облику фоликула испуњених течностима са нежним јајима у њима. Као резултат поликистичке и специфичне пролиферације циста које карактеришу њен курс - немогућност појаве трудноће код жене и, сходно томе, неплодности.

...
Киста яичника (совпадающих симптомов: 3 из 6)

Циста јајника је бенигна неоплазма типа тумора. Екстерно, циста је торба формирана на површини јајника (или вреће, ако говоримо о вишеструким цистама), унутар које садржи течност или други садржај. Цистина јајника, чији симптоми зависе од специфичног облика болести, заправо је бенигна неоплазма, али то не искључује могућност обрнутог сценарија за њега, у коме се јавља руптура, уз бол и крварење.

...
Метроэндометрит (совпадающих симптомов: 3 из 6)

Метроендометритис је женско обољење које карактерише инфламаторни процес који утиче на мукозну мембрану (ендометријум) и мишићни слој (миометријум) материце. Запаљење је најчешће заразно у природи (стрептококни, стафилококни, туберкулози или цревни бацили могу ући у материцу), али понекад може доћи након порођаја, трудноће која завршава побачај, абортус или успостављање спирале која омета концепцију.

...
Аденокарцинома (совпадающих симптомов: 3 из 6)

Аденокарцином је процес канцера који доводи до развоја малигног тумора у ћелијским и епителним ћелијама. Због чињенице да се скоро читаво људско тело састоји од таквих ћелија, ова врста рака нема ограничења у погледу локализације. У медицини се често називају рак грлића. Тачна етиологија развоја ове болести тренутно није позната. Нема ограничења у погледу секса. У старосној групи људи са ризиком од 40 до 85 година, у зависности од врсте болести.

...
Ложная беременность (совпадающих симптомов: 3 из 6)

Лажна (имагинарна) трудноћа - ментални поремећај који лежи у погрешном повјерењу женског представника да ће постати мајка. Разлог за то је присуство карактеристичних симптома.

...
Прочитајте даље:
Јосепх Аддисон

Уз вежбање и умереност, већина људи може да ради без лекова.

гинеколог узима
Адреса : Москва, ул. Воротинскаиа, 4
Телефон : +7 (499) 519-32-81
Адрес : Москва, бул. Тсветнои, д. 30, корп. 2
Телефон : +7 (499) 519-32-81
Адреса : Москва, ул. Воронтсовскаиа, д. 8, п. 6
Телефон : +7 (499) 519-32-81
Адреса : Москва, транс. Расковој, д. 14/22
Телефон : +7 (499) 519-32-81
Адреса : Москва, Ленинскиј проспект, д
Телефон : +7 (499) 519-32-81
Адреса : Москва, ул. Цлара Зеткин, 33, Блдг. 28
Телефон : +7 (499) 969-23-38
Адреса : Москва, ул. Приоров, 36
Телефон : +7 (499) 969-23-38
Адреса : Москва, ул. Новомарински, 32
Телефон : +7 (499) 519-32-81
Адреса : Москва, ул. Псков, 9, бул. 1
Телефон : +7 (499) 969-23-63
Адреса : Москва, ул. Иартсевскаа, 8
Телефон : +7 (499) 969-23-38
Наша група ВКонтакте
Позивамо докторе
Позивамо практичаре да савјетују посјетитеље на сајту СимптоМер.РУ - сазнајте више .